باید خاطر نشان کرد افزایش حجم تقلبات و تخلفات بیمهای، تنوع و گستردگی روشهای انجام آن و نبود نظارت و کنترل مشخص از سوی شرکتهای بیمه برای پیشگیری و کشف آن، آینده روشنی را پیش روی شرکتهای بیمه قرار نمیدهد. از این رو شرکتهای بیمهای که برنامه مشخصی برای پیشگیری و کشف تقلبات در شرکت تحت مسئولیت خود ندارند باید بدانند، ماهی قرمز خالداری که آنها با کم توجهی در هنگام پرداخت غیرکارشناسی خسارت، قصد صید آن را کردهاند قورباغۀ مردهای بیش نخواهد بود زیرا متقلبان و کلاهبرداران بیمهای و علاوه بر آن باندهای بزرگ کلاهبرداری از هیچ تلاشی برای دریافت خسارتهای جعلی و ساختگی از شرکتهای بیمه کوتاهی نمیکنند.
با ادامه این روند و نظر به حرفهای شدن کلاهبرداران بیمهای و ایجاد و گسترش باندهای کلاهبرداری بدون شک در بلندمدت شاهد آثار ناگوار اجتماعی آن بر جامعه خواهیم بود.
از طرفی ماهیت تقلبات و تخلفات بیمهای باعث شده است که مقابله با این چالش جدی دارای پیچیدگیهای فراوانی باشد. مهمترین دلایل پیچیدگی این موضوع عبارتند از:
• انجام تقلبات و تخلفات بیمهای توسط متخلفان با هر سطح تحصیلات، توانایی و مهارت
• تغییر سریع شگردهای تقلب و به وجود آمدن روشهای جدید تقلب و تخلف و کلاهبرداری از شرکتهای بیمه
• ضعف سیستمهای کنترلی و نظارتی در شرکتهای بیمه
• ضعف شدید سیستمهای اطلاعاتی و نبود بانک اطلاعاتی مشخص از متخلفین و متقلبین بیمهای
بیشک متولی اصلی فرآیند پیشگیری و کشف تقلبات و تخلفات شرکت بیمه است و کشف باندهای جعل و کلاهبرداری توسط کارکنان خدوم دستگاه قضایی و انتظامی نمی تواند به عنوان اقدام کافی مطرح شود. بنابراین مدیریت ارشد شرکت بیمه میبایست مدیریت پیگیری و کشف تقلب و تخلف را به عنوان یک سیاست جدی مدیریتی در پیش گیرد.
در همین راستا و به منظور اینکه شرکتهای بیمه بتوانند به صورت کارا اقدامات مشخصی در جهت مقابله با این چالش جدی اتخاذ کنند پیشنهاداتی به شرح ذیل ارائه میگردد.
1. بازنگری در بسترهای فناوری اطلاعات مورد استفاده در شرکتهای بیمه با رویکرد کشف تقلب و تخلف: بسیاری از تقلبات و تخلفات صورت گرفته، به علت ضعف سیستمها و فناوریهای اطلاعاتی مورد استفاده در عملیات بیمهگری رخ میدهد، زیرا در زمان طراحی سیستمها و نرمافزارهای مورد نیاز، موضوع مهم تقلب و تخلف به عنوان یک الزام سیستمی در نظر گرفته نشده است. به طور مثال سیستمی که امکان تغییر در تاریخ صدور، تغییر در مستندات پرونده بعد از وقوع حادثه و مواردی از این دست را فراهم میکند از کارایی لازم برخوردار نخواهد بود. در همین راستا پیشنهاد میگردد شرکتهای بیمه با بازنگری در بسترهای فناوری اطلاعات خود مواردی از سیستم که موجب بروز تقلب و تخلف در پرونده میشود را اصلاح و با درنظر گرفتن انواع تقلب و تخلف احتمالی، امنیت و خطا ناپذیری سیستمهای خود را ارتقا دهند.
2. ایجاد سامانه اطلاعاتی یکپارچه از پروندههای بیمهای در بین شرکتهای بیمه: پیشنهاد میگردد سامانه اطلاعاتی یکپارچهای از تمامی اطلاعات پرونده در بین شرکتهای بیمه ایجاد شود و نهادهای مرتبط از جمله نیروی انتظامی، پلیس راهور، ثبت احوال، آتشنشانی و ... ملزم باشند مدارک و گزارشات مربوط به خود را به صورت آنلاین در آن بارگزاری نمایند. با دسترسی شرکتهای بیمه به اطلاعات موجود در این سامانه میتوان از بروز تقلبات و تخلفات زیادی جلوگیری کرد. همچنین با توجه به وجود اطلاعات تمامی شرکتهای بیمه در آن میتوان باندهای جعل و کلاهبرداری را شناسایی کرد.
3. ایجاد کنترلهای جدی قبل از پرداخت خسارت: برخی از شرکتهای بیمه با هدف جذب مشتریان و رضایتمندی آنها اقدام به پرداخت سریع و بدون بررسی خسارت میکنند. برای گرفتار نشدن شرکتهای بیمه در دام کلاهبرداران و متخلفان بیمهای پیشنهاد میگردد شرکتهای بیمه و واحدهای ارزیابی کننده خسارت قبل از پرداخت خسارت بررسیهای لازم از جمله استعلامات مورد نیاز، تحقیقات میدانی کافی در خصوص حادثه را انجام دهند تا بتوانند از پرداخت خسارتهای جعلی و ساختگی جلوگیری کنند.
4. بررسی ویژه در خصوص پروندههای خسارت با مبالغ بالا: به طور طبیعی کلاهبرداری و تخلف ریسک خاص خود را به همراه دارد از اینرو کلاهبرداران برای اینکه اقدام آنها توجیه اقتصادی مناسبی در مقابل خطرات احتمالی داشته باشد به طور معمول به دنبال مبالغ بالای خسارت هستند بنابراین بررسیهای ویژه در خصوص پروندههای خسارت با مبالغ بالا در تمامی رشتههای بیمهای میتواند مانع از پرداخت خسارتهای ساختگی شود. لذا پیشنهاد میگردد شرکتهای بیمه، بررسی و تحقیقات میدانی لازم را در خصوص پروندههای خسارت بیش از یک مبلغ مشخص را انجام دهند.
5. در پیش گرفتن رویه مبارزه با تقلب و تخلف به عنوان یک سیاست مدیریتی: شاید یکی از مهمترین جنبههای مغفول مانده در شرکتهای بیمه، عدم مدیریت پیشگیری و کشف تقلب و تخلف در این شرکتها باشد. غفلت از این جنبه مهم مدیریتی باعث تحمیل سالانه میلیاردها تومان خسارت جعلی و ساختگی، بر پیکر کم رمق شرکتهای بیمهای میشود. با توجه به آنچه گفته شد پیشنهاد میگردد، شرکتهای بیمه با اتخاذ تدابیر مناسب و استفاده از تجربیات شرکتهای داخلی و خارجی، اقدامات اساسی را در مقابله با این آفت جدی در پیش گیرند.
*عضو انجمن حرفهای صنعت بیمه